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填写健康档案是个技术活

时间:2011-04-01 08:57来源:龙江社区卫生服务中心 作者:龙江卫生社区服务网 点击:
为居民建立健康档案工作已在全国普遍展开。笔者通过几年来对建档工作的督导检查,结合多年的临床经验,谈一谈对填写健康档案的体会。 病史询问要有粗有细 健康档案是记录居民

为居民建立健康档案工作已在全国普遍展开。笔者通过几年来对建档工作的督导检查,结合多年的临床经验,谈一谈对填写健康档案的体会。

病史询问要“有粗有细”

健康档案是记录居民健康状况的系统性文件资料。每个人的健康状况不同,健康档案也必须体现个体差异。目前我们建立健康档案主要是针对心脑血管疾病、糖尿病以及这些疾病所产生的并发症等,所以档案中记录的资料必须能够追踪这些疾病的发展变化,对评价个体健康问题有价值。

健康档案中的病史记录相当重要,可以对疾病的预防治疗起指导作用。建立健康档案时询问病史不像在医院写病历。来医院看病的患者,医生可以围绕他的“主诉”来问病史。而建立健康档案,既包括患病人群,还包括更大范围的健康人群,这就要求我们主动去发现每个人的健康问题,循着一条主要线索不断深入。有了个体化的病史,才可能制定出个性化的健康管理方案。

虽然是大规模建档,但也不能出现千篇一律的档案。建立健康档案,该细的地方要细,该粗的地方要粗。比如同样两个中年人,一个身材偏胖,一个正常。我们问病史时,除了逐项询问外,对于偏胖者还要侧重询问饮食习惯、吸烟饮酒情况,有没有高血压高血脂等家族史。千万不能遇到谁都轻描淡写地问一句:“以前得过什么病?你们家有什么遗传病、家族病吗?”你不去细追究,居民就更不会去细想,顺口就答应没有,这样就很容易遗漏很多有价值的材料。再比如对于老年人和中年人,询问病史也不一样。不要没完没了地追问老年人疾病家族史、月经生育史等类似的问题,因为很多东西他们早已经忘记,我们只需管理好他们的现有疾病和并发症就行了。这样反复地问,一是影响工作量,二是容易引起老人的反感。

档案填写要认真但不能死板

建立健康档案除记录好病史外,再有就是抄录体检结果,这也是为了做健康评估和早期预防治疗。对于检查结果的判断,要认真但不能死板。比如做心电图和尿常规检查都有自动分析仪,机器相当敏感,因而很少能见到报告正常的心电图和尿常规,我们一定要结合临床检查,不能都按照自动报告的结果抄录。另外在体检现场出报告时,也不要因为一些细小问题纠结太长时间。一方面每天体检人数很多,时间有限;一方面不要给受检者增加精神负担,大体上正常的就填正常,没把握的再建议其复查。

对于辅助检查结果,填写档案时也不是千篇一律地照抄结果。同样是一张检查异常报告,不见得对每个人都有临床医学意义,要根据他的病史、症状等来分析。对于一次体检结果异常但又不能确诊的,就在健康评价一栏写上“异常”,然后在健康指导一栏写上“复查或转诊”,严重的要记录追踪情况。

对于两周随访问题也要灵活对待。虽然指南上说是血压、血糖两次不达标要进行干预,但干预措施并不只有两周随访这一项。如果我们劝其规律用药、改善生活方式,像这样的“小干预”就没必要进行两周随访。如果患者刚发现高血压、高血糖且是初次用药;或者随访时患者血压、血糖波动明显,我们有医嘱让其换药的,就要两周随访。随访的内容包括看患者是否遵从医嘱,血压或血糖是否降下来了,有无药物的副作用等。

在平时的督导中,总有社区医生问这样的问题:“哪个该填到表上,哪个不该填,要不然您给出个范本?”每个人的健康状况不一样,怎么会有统一的范本呢?所以,社区医生要掌握好临床知识,理解后再去填写档案,这样才能体现健康档案的科学性和个体性。

健康档案的个体性来源于真实性

健康档案是每个人生命轨迹的记录,有了真实性和科学性,才能有个体性。

为居民建立健康档案的目的是要真实记录其健康状况,光从档案的记录上就能看出真实性,所以弄虚作假的现象是绝对不允许的。健康档案就像人的长相一样,根本没有完全相同的两份档案。就拿心电图来说,同样是检查结果正常,两份心电图的图形也不可能完全一样。随访表上的血压和血糖记录也是如此,如果几本档案的血压血糖值都在一个范围内波动,一看就不是真实的记录。有些医生的确做了随访,但他们为了追求达标刻意写成正常,这也是作假。追求达标是对的,但应该用在指导上,而不是用在填表上。

(作者单位:天津市武清区卫生局社区卫生服务管理中心) 

(责任编辑:longjiang)
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